DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 DPR 445/2000)

Il/la sottoscritto/a		
nato/a a 		(		)	il		
residente a		in via		
n°		, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false 	
attestazioni e le mendaci dichiarazioni (art. 46 DPR 445/2000)	

DICHIARA (1)
	
	di essere nato/a a		(		)	il		
	di essere residente in (2)		
	con domicilio in via		n°		
	di essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di (3)		
		
	di godere dei diritti civili e politici	
	di essere di stato civile (4)		
	che la famiglia convivente si compone di (5)		

		
	dà atto della propria esistenza in vita	
	che il/la figlio/a di nome		
	è nato/a a		in data		
	che(6)		nato a		il		
	è deceduto/a in data		
	di essere iscritto/a nell' (7)		
		
	di appartenere al seguente ordine professionale		
		
	di possedere il seguente titolo di studio		
	conseguito presso		in data		
	di possedere la qualifica professionale di		
		
	di aver sostenuto i seguenti esami		
		
	di possedere il seguente titolo di specializzazione		
		
	di possedere il seguente titolo di abilitazione		
		
	di possedere il seguente titolo di formazione		
		
	di possedere il seguente titolo di aggiornamento		
		
	di possedere il seguente titolo di qualifica tecnica		
		
	che la propria situazione reddituale o economica è la seguente (8)		
		
	di aver assolto i seguenti obblighi contributivi 		
	per il seguente ammontare		
	Il possesso del codice fiscale o partita IVA		
	di essere disoccupato	
	di essere pensionato, con cat. di pensione		
	di essere studente	
	di essere legale rappresentante di (9)		
	di essere tutore di(9)		
	di essere curatore di(9)		
	di essere iscritto presso la seguente associazione o formazione sociale		
		
	che la propria situazione relativa all’adempimento degli obblighi militari è(10)		
		
	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa	
	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali	
	di essere a carico di		
	che i dati a propria diretta conoscenza contenuti nei registri di stato civile sono i seguenti (11) :	

	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato	

   Letto, confermato e sottoscritto

IL DICHIARANTE *

  ____________________________

			
                                         (data)

* Esente da autentica di firma ai sensi dell’art. 3, comma 10 della legge 127/97 ed esente dall’imposta di bollo ai sensi dell’art. 14, Tabella B del DPR 642/72

AVVERTENZA: il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera

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1.	barrare le caselle accanto alle dichiarazioni che interessano;
2.	indicare il Comune di iscrizione anagrafica;
3.	indicare il Comune di residenza. Per i residenti all'estero se nati in Italia, indicare il Comune di nascita; se nati all'estero, precisare a quale titolo siano cittadini italiani;
4.	indicare celibe, nubile, coniugato/a con ______, vedovo/a di _______;
5.	indicare cognome e nome, luogo e data di nascita e il rapporto con il dichiarante;
6.	indicare cognome, nome, data e luogo di nascita del deceduto e il rapporto di parentela con il dichiarante (coniuge, figlio/a o genitore);
7.	indicare l'Albo o l'elenco in cui si è inseriti;
8.	indicare l'ammontare complessivo dei redditi dell'anno di riferimento;
9.	indicare la persona fisica o giuridica;
10.	indicare eventualmente anche le situazioni attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio;
11.	indicare regime patrimoniale, paternità, maternità ed eventuali annotazioni.